Culturele Antropologie Utrecht CAses hoogtepunten uit het afstudeeronderzoek

"Wie zich een open geesteshouding probeert eigen te maken, heeft reeds de grootste stap gezet in de richting van transculturele therapeutische houding. Het kan niet genoeg onderstreept worden dat een werk-relatie met jonge Noord-Afrikaanse migranten vaak pas goed ontstaat wanneer de therapeut bereid is om heilige huisjes, dogma's en vaste gewoontes los te laten" (Sterman, 1996).

De Nederlandse samenleving wordt in toenemende mate geconfronteerd met vraagstukken rond de geestelijke gezondheidszorg voor migranten. Er worden steeds meer symposia en trainingen over het onderwerp 'hulpverlening aan migranten' gehouden. Ook wordt in publicaties aandacht aan het onderwerp geschonken. Men wordt zich steeds bewuster van het feit, dat de overgang naar een nieuwe cultuur een diepgaande invloed kan hebben op het ontstaan en verloop van bepaalde psychische stoornissen bij migranten.
   De psychiatrische of psychosociale hulpverlening is gebaseerd op een westers patroon van normen en waarden. Daarentegen wordt psychische problematiek door niet-westerse groepen vaak op versluierde wijze geuit en is de presentatie van de gezondheidsklachten gedeeltelijk cultureel gekleurd. Afwijkende symptomen en klachtenpresentatie van allochtone cliënten worden door de Nederlandse hulpverleners dikwijls als somatiseren gediagnosteerd, en er zijn uiteenlopende overtuigingen en attitudes over wat ziekte is, wat kan leiden tot 'therapie-ontrouw'. Met andere woorden: er wordt een tekort aan kennis gesignaleerd omtrent de aard van de gezondheidsproblematiek, de wijze van klachtenpresentatie, de hulpbehoefte, de manier waarop hulp wordt gezocht en het gebruik van voorzieningen voor de geestelijke gezondheidszorg door allochtonen.

Het project

Het Nationale Fonds voor de Geestelijke Volksgezondheid heeft subsidie verstrekt om onderzoek te verrichten naar de bovengenoemde problematiek. De Capaciteitsgroep Klinische Psychologie van de Universiteit Utrecht voert het onderzoek uit, in samenwerking met De Meren (organisatie voor regionale academische en forensische GGz in Amsterdam). Hoofdonderzoekers zijn J.W. Knipscheer en R.J. Kleber (zie Knipscheer & Kleber, 1998). Het centrale doel van het project is het in kaart brengen van psychische en psychosociale gezondheidsproblematiek en hulpzoekgedrag van allochtonen die in behandeling zijn bij geestelijke gezondheidszorg instellingen. Het onderzoek is verdeeld in een aantal afzonderlijke studies die steeds op een bepaald niveau van de GGz binnen een bepaalde culturele groep worden verricht (Surinamers, Gahnezen, Turken, Marokkanen en Nederlanders als vergelijkingsgroep). De gegevensverzameling is gestart in het najaar 1995. Het totale onderzoek omvat op dit moment gegevens van meer dan 900 personen.
   Ons onderzoek (het onderzoek is verricht met een medestudent) heeft plaats gevonden binnen het bovengenoemde project en was gerelateerd aan de laatste deelstudie naar de Marokkaanse en de Turkse groeperingen. De bijzondere interesse en nieuwsgierigheid die we hadden voor culturele vraagstukken binnen de geestelijke gezondheidszorg, en de eigen ideeën over de knelpunten die de hulpverlening aan personen met Marokkaans of Turks achtergrond kent, zijn voor ons de grote drijfveer geweest om deel te nemen aan dit project.

Theoretische onderbouwing en vraagstelling

Zoals uit de literatuur blijkt, heeft de geestelijke gezondheidszorg een aantal mooie westerse kaders waarin gezondheidsklachten van de cliënten geplaatst kunnen worden. Met andere woorden, de hulpverlening zoekt de oorzaak van de gerapporteerde klachten in de psyche van de cliënt. Het westerse denkkader transformeert de lichamelijke klachten naar psychische klachten, maar vele hulpvragers melden ons dat zij last van hun lichaam hebben.
   Hier wordt een groot contrast zichtbaar. De Nederlandse mentaliteit kan worden getypeerd als "fysiek is altijd psychisch" (Van Kooten & De Bie, 1977), maar voor een allochtoon die hier voor zijn lichaam naar toe is gehaald, is zijn lichaam zijn referentiepunt (Panneket, 1991). Deze tegenstrijdigheid kan naar onze mening een belemmering vormen voor het tot stand komen van de hulpverleningsrelatie. Wanneer de cliënt zich niet begrepen voelt, zal hij ook geen vertrouwen hebben in de geestelijke gezondheidszorg; het gevaar bestaat dan dat de hulpvrager al snel ophoudt met het hulpverleningscontact (drop-out). Wil het vertrouwen groeien, dan is het essentieel dat de cliënt zich gerespecteerd, begrepen en serieus genomen voelt in de ervaren klachten en de oorzaken die daarvoor aangegeven worden. Het gevolg van de verschillende gezichtspunten kan zijn, dat de hulpvrager het gevoel krijgt dat er geen aandacht is voor datgene wat hij of zij zelf aandraagt. De frustratie en angst die dat met zich mee kan brengen, zouden volgens ons tot gevolg hebben dat de hulpverlening spaak loopt.
   We vonden het daarom interessant om in dit onderzoek ons te gaan richten op de beleving van de cliënten van hun eigen gezondheidsproblematiek. We wilden specifiek gaan kijken naar hoe ze de oorzaken van hun klachten beleven. Hiermee trachtten we het gezichtspunten van de 'allochtone' (Marokkaanse of Turkse) hulpvrager in de hulpverleningssituatie aan het daglicht te brengen, aangezien er over het gezichtspunt van de Nederlandse hulpverlener al het een en ander in de literatuur bekend is.
   Naast dit vraag- en aanbodprobleem zijn we dit onderzoek op een ander knelpunt gaan richten, dat te maken heeft met de beeldvorming. Zoals in de literatuur beschreven is, heeft de Marokkaanse en Turkse bevolking sterke groepsbanden in het gezin, maar ook in de maatschappij. Voor een buitenstaander lijken zij te beschikken over grote sociale netwerken en een sterk 'wij'-gevoel. Maar is dit ook zo, wanneer een Marokkaan een probleem heeft in het gezin of met zichzelf? Wat blijft er over van dit netwerk, wanneer de eer in het geding is of men zich schaamt voor zijn/haar situatie? Dit zou naar onze mening invloed kunnen hebben op de sociale steun, omdat men niet graag gezichtsverlies lijdt. Als blijkt dat de hulpvrager geen sociaal netwerk heeft dat hem opvangt, zouden de hulpverleners hun idee omtrent Marokkaanse en Turkse cliënten moeten bijstellen.
   De reden dat we de eerder genoemde vragen wilden onderzoeken, ligt in het feit dat in onze optiek nu juist hier knelpunten in de hulpverlening zitten. Wil de hulpverlening meer kans van slagen hebben, zou er wellicht hier een andere houding moeten worden aangenomen. Dit heeft ons tot de volgende onderzoeksvraag gebracht: Hoe beleven de Marokkaanse en Turkse cliënten in de geestelijke gezondheidszorg de oorzaken van hun gezondheidsklachten en krijgen zij sociale steun? Deze vraagstelling is aan de hand van de volgende hypotheses onderzocht:
   1. Marokkaanse en Turkse cliënten geven voornamelijk fysieke klachten aan.
   2. Zij geven voornamelijk externe factoren aan als oorzaak voor hun problematiek.
   3. Zij krijgen weinig sociale steun.

Bevindingen en discussie

Ons onderzoek was explorerend van aard. Dat betekent dat we tevoren niet precies konden aangeven in welke richting we de conclusies verwachtten en dat de conclusies die we zouden trekken niet direct in verband hoefden te staan met de hypothesen. De respondenten (Marokkaanse en Turkse cliënten van riagg's Utrecht Stad en Amsterdam Oost) brachten in hun verhalen zelf dingen naar voren die zij belangrijk vonden om te uiten. Bovendien verschilden onze respondenten in hun sociale en demografische achtergronden (opleidingsniveau, culturele achtergrond etc.) Aan ons was de taak om daar iets mee te doen. We hebben zelf voor drie variabelen gekozen, op basis waarvan we onze onderzoeksgegevens met elkaar hebben vergeleken, namelijk: culturele achtergrond, sekse en generatie.
   De belangrijkste bevindingen van mijn onderzoek zijn als volgt. Met betrekking tot de eerst genoemde hypothese: de meest genoemde fysieke klachten zijn darmproblemen, hoofd- en nekklachten en rugpijn; daartegenover staan depressie, irritatie/agressie, spanningen en angst als meest genoemde psychische klachten bij deze groepering. Gezegd mag worden, dat Marokkaanse en Turkse cliënten zowel fysieke als psychische klachten aangeven. Deze twee verzamelingen van klachten zijn nagenoeg even groot. Hiermee hebben de resultaten van dit onderzoek onze eerste hypothese niet bevestigd. De indruk die de literatuur over migranten in de geestelijke gezondheidszorg (Limburg-Okken, Van Dijk) wekt, is dat Marokkaanse en Turkse cliënten veel somatiseren door hun psychische klachten met fysieke symptomen te verwoorden, maar de uitkomsten van ons onderzoek bevestigen dat beeld niet.
   Wanneer de gerapporteerde klachten van de Nederlanders uit een eerdere fase van het grootschalige project hier naast worden gezet, valt wel op dat Marokkanen en Turken veel meer fysieke klachten melden dan Nederlanders. Ook is naar voren gekomen dat Marokkaanse en Turkse vrouwen relatief gezien meer geneigd zijn te somatiseren dan mannen uit onze onderzoekspopulatie. De variabele 'generatie' laat ook een invloed zien op de somatische fixatie: de Marokkaanse en Turkse cliënten die vóór hun achttiende naar Nederland zijn gekomen, somatiseren veel minder in vergelijking met degenen die daarna zijn gekomen. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn, dat de tweede generatie Marokkanen en Turken, doordat ze vaak een westerse opleiding hebben genoten, meer over abstracte en psychologische begrippen beschikken, waarmee ze hun problemen kunnen verwoorden.
   Met betrekking tot de tweede hypothese: het merendeel van onze respondenten legde vooral de nadruk op de omgevingsfactoren bij het verklaren van hun gezondheidsproblematiek. Relatie- of familieproblemen, arbeidsomstandigheden en ongevallen waren de meest genoemde oorzaken. Van de interne factoren is vooral psychotrauma door de Marokkanen de meest genoemde. Dat de Marokkanen en Turken meer geneigd zijn de oorzaak van hun klachten aan externe factoren toe te schrijven, kan in verband worden gebracht met het sociocentrische karakter van hun socialisatie. Hun belevingswereld ontlenen zij voor een belangrijke deel aan hun relatie met de omgeving.
   Met betrekking tot de derde hypothese: uit dit onderzoek is gebleken dat Marokkaanse en Turkse cliënten veel minder sociale steun van hun directe omgeving ervaren dan men zou vermoeden. De meeste respondenten gaven aan weinig sociale steun te ervaren en weinig vrienden en kennissen te hebben. Hierdoor is de derde hypothese van dit onderzoek bevestigd. Het lijkt erop dat de veel besproken 'wij'-cultuur niet voor onze respondenten van toepassing was.

Nu kom ik terug op onze vraag: "Hoe beleeft de Marokkaanse en Turkse cliënt in de geestelijke gezondheidszorg de oorzaken van zijn/haar gezondheidsklachten en krijgt hij of zij sociale steun?" Zoals in het gedeelte 'Theoretische onderbouwing' al is uitgelegd, zijn wij in de veronderstelling dat de vraag naar hulpverlening van Marokkanen en Turken niet op het aanbod aansluit. De westerse, geestelijke hulpverlening benadert ziekte van cliënten vanuit een perspectief dat de nadruk legt op de psyche van de mens. Uit ons onderzoek blijkt, dat hoewel steeds meer Marokkanen en Turken aangeven psychische klachten te hebben, er nog steeds een grote groep is die lichamelijke klachten zegt te hebben en aan deze klachten externe oorzaken verbindt.
   In het boek van R. van Dijk wordt hierover gezegd, dat het zeer lonend kan zijn voor de relatie met de patiënt om aandacht te besteden aan de lichamelijke kant van de klachten. En wanneer de relatie groeit, zal de lichamelijke fixatie minder centraal komen te staan. Wij hebben getracht, door de ervaring van de cliënt centraal te stellen, de hulpverlening ervan te overtuigen dat het nu juist gaat om wat de cliënt aangeeft. Dit is zo belangrijk omdat, zoals Van Dijk ook stelt, de relatie met de cliënt bepaalt of het hulpaanbod slaagt of niet.
   Het feit dat er evenveel psychische als fysieke klachten worden vermeld, kan een hulpmiddel zijn bij de beeldvorming over deze groeperingen in de GGz. Ook het gegeven dat onze respondenten geneigd zijn de oorzaak eerder buiten zichzelf te zoeken, geeft een indicatie dat de Marokkaanse of Turkse cliënt waarschijnlijk de verwachting heeft dat hij/zij zelf achterover kan gaan zitten en de hulpverlener het werk zal doen. Het is daarom zinloos om de betreffende cliënt bij het zoeken van oplossingen in eerste instantie op zijn 'ik-functionering' aan te spreken, wanneer hij of zij zelf de oorzaken van de problemen vooral buiten zichzelf zoekt. Het is de taak van de hulpverlener zich hiervan bewust te zijn en zich zo op te stellen, dat de patiënt zich gerespecteerd voelt in zijn eigen beleving. Hierdoor creëer je ruimte voor de patiënt om zich betrokken te gaan voelen bij het genezingsproces, wat op zijn beurt een gunstig effect heeft op de hulpverlener - patiënt relatie. Want alleen een goede relatie biedt de ruimte om je te willen inspannen voor het bereiken van een gezond eindresultaat.

Conclusie

In dit onderzoek hebben we getracht een aantal knelpunten in de hulpverlening aan Marokkanen en Turken aan het licht te brengen. Hieruit is gebleken dat de westerse denkkaders en classificaties niet altijd toereikend zijn voor een adequate hulpverlening en dat de heersende opvattingen dienen te worden bijgesteld. De migratie en de gevolgen daarvan kunnen niet als onveranderlijke toestand worden beschouwd. Dit blijkt onder andere uit het feit dat vooral de latere generaties steeds meer in staat zijn westerse uitingen te gebruiken in hun presentatie van hun klachten en oorzaken. De allochtoon is dus niet een vaststaand gegeven. De GGz zal net als de migrant een proces moeten doorlopen van heroriëntatie en aanpassing. Wij denken hierbij aan het rechtzetten van een aantal stereotyperingen over Marokkannen en Turken, die een goede werkrelatie in de weg staan, en het uitbreiden van de kennis over deze groepen.

Epiloog

Als iemand met een Marokkaanse achtergrond betrapte ik af en toe mijzelf gedurende mijn onderzoekspraktijk erop, dat ik me soms te veel betrokken voelde bij de problematiek. In mijn gesprekken, vooral met tweede generatie Marokkaanse respondenten, kwamen bepaalde elementen in hun verhaal naar voren, die ook een deel van mijn eigen werkelijkheid en referentiekader vormen. Hierdoor had ik soms moeite om objectief naar bepaalde zaken te kijken. Dit werd mij ook duidelijk in de discussies die ik had met de medestudent, met wie dit onderzoek tot stand is gekomen, over bepaalde zaken die ik eerder als vanzelfsprekend beschouwde. Die discussies zag ik van mijn kant als een kans om bepaalde uitgangspunten en vanzelfsprekendheden die ik heb geïnternaliseerd, in een vergelijkingscontext te plaatsen. En vice versa was dat ook zeker het geval.
   Mijn culturele achtergrond vormde aan de ene kant een grote voordeel, in die zin dat ik in een zekere mate meer in staat was toegang te krijgen tot een aantal culturele schema's zoals deze in het hoofd van de respondenten zich ongeveer afspeelden. Maar aan de andere kant probeerde ik gedurende mijn hele onderzoek alert te blijven voor het gevaar dat 'culturalisering' met zich mee kan brengen. In hoeverre het mij gelukt is een evenwicht te houden tussen deze twee spanningsvelden, blijft voor mij ook nog steeds de vraag.

Literatuur

Dijk, R. van, Marokkaanse migranten en de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders, 1989.
Kooten, K. van & W. de Bie, 'De klisjeemannetjes.' Op: Hengstenbal, de derde langspeelplaat van het simplistisch verbond. Gemaakt in Nederland: SimpElPee, 1977.
Limburg-Okken, A.G., Migranten in de psychiatrie. Utrecht / Deventer: Van Loghumslaterus, 1989.
Pannekeet, C., RIAGG hulpverlening aan Turken en Marokkanen. Meppel / Amsterdam: Boom, 1991.
Sterman, D., Een olijfboom op de ijsberg: Een transculturele psychiatrische visie op en behandeling van de problemen van jonge Noord-Afrikanen en hun families. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders, 1996.