Culturele Antropologie Utrecht CAses hoogtepunten uit het afstudeeronderzoek

In juli 1998 vertrok ik naar Nepal om mijn veldwerk te doen. Na een eindeloze hoeveelheid brieven naar de meest uiteenlopende organisaties kon ik plotseling terecht bij een Zwitserse ontwikkelingsorganisatie, de "Swiss agency for Development and Cooperation" (SDC). Eén e-mailtje had ik ontvangen op mijn brief aan SDC, dat ze erg geïnteresseerd waren in mijn onderzoeksvoorstel en daarna ... niets.
   Niet wetende of ik nog wel werd verwacht, liep ik naar het hoofdkantoor van SDC in Kathmandu. Vanaf dat moment ging alles in een sneltreinvaart. SDC wist van mijn komst en mijn Nepalese begeleider had zijn team al voorbereid. Mijn onderzoeksopzet werd in een razend tempo besproken: wat wilde ik, wat is mogelijk, hoe wil ik het onderzoek uitvoeren en ... wat is eigenlijk antropologie? In deze case zal ik in het kort uitleggen wat ik heb onderzocht, waarbij de nadruk zal liggen op de ervaringen die ik tijdens het onderzoek heb opgedaan.

Aanleiding en relevantie van het onderzoek

Een van de belangrijkste speerpunten van het Nepalese gezondheidszorgbeleid is de verbetering van de gezondheid van vrouwen en kinderen. De lage status van vrouwen in de Nepalese samenleving heeft tot gevolg, dat veel vrouwen nauwelijks toegang hebben tot onderwijs en gezondheidszorg. Ondanks de pogingen van de overheid om de toegang tot en de kwaliteit van gezondheidszorg voor vrouwen te verbeteren worden rurale gezondheidszorgfaciliteiten weinig benut door vrouwen.
   Een van de gevolgen van de lage consumptie van gezondheidszorg is een extreem hoge zuigeling- en kindersterfte: ongeveer 118 van de 1000 levend geboren zuigelingen worden niet ouder dan 5 jaar (NFHS, 1996). Daarnaast sterven jaarlijks meer dan 530 vrouwen per 1000 levend geboren zuigelingen tijdens of net na de bevalling (DoHS annual report, 1996/97). Opvallend is echter, dat veel van deze sterfgevallen voorkomen hadden kunnen worden, wanneer de juiste medische zorg aanwezig was geweest.
   Om medische zorg te garanderen voor de afgelegen gebieden benadrukt het Nepalese gezondheidszorgsysteem de zorg op dorpsniveau, vanwaar patiënten doorverwezen kunnen worden naar hogere niveaus van gezondheidszorg. Binnen dit systeem ligt de nadruk op preventie en niet op behandelen, met als achterliggende gedachte: "voorkomen is beter (en goedkoper!) dan genezen".
   In ieder deeldistrict staat één sub-health post, die de omliggende dorpen van basisgezondheidszorg moet voorzien, zoals vaccinaties, moeder- en kindzorg, anti-conceptie, behandeling van veel voorkomende ziektes en wondbehandeling. Daarnaast geven gezondheidswerkers voorlichting over gezonde voeding, persoonlijke hygiëne en de preventie van infectieziektes en seksueel overdraagbare ziekten. Een van de belangrijkste taken van gezondheidswerkers in de sub-health post is het signaleren van problemen en het doorverwijzen van patiënten naar de juiste instanties. De gemiddelde loopafstand tot een sub-health post is ongeveer 1,5 tot 2 uur, maar dit kan uitlopen tot 5 uur.
   Op dorpsniveau zijn twee locale gezondheidswerkers actief: de village health worker (VHW) en de mother and child health worker (MCHW). Hun leidinggevende is de auxilairy health worker, de manager van de sub-health post. De MCHW is pas vanaf 1992 geïntroduceerd als vrouwelijke compagnon van de, veelal mannelijke, village health workers, die al geruime tijd functioneren binnen het rurale gezondheidszorgsysteem. Gezien het feit dat er nog nauwelijks onderzoek is gedaan naar het functioneren van deze nieuwe gezondheidswerkers en het beleid omtrent MCHW's momenteel volop in ontwikkeling is, wilde ik onderzoeken hoe 'mother and child health workers' functioneren en welke factoren hun functioneren belemmeren.

De tolken

Een van de belangrijkste voorwaarden voor het slagen van mijn onderzoek was het vinden van een goede tolk. Bovenaan de lijst van belangrijke eigenschappen van de tolk stond, dat het een vrouw moest zijn, die goed Engels sprak en in staat zou zijn interviews af te nemen. Door SDC werd daar nog één eigenschap aan toegevoegd: de tolk zou uit het onderzoeksgebied moeten komen, omdat verschillende dorpen in Dolakha en Ramechhap zouden worden bezocht. Het vinden van een lokale, vrouwelijke tolk was een onmogelijke zaak. Een van de medewerkers van SDC ging voor mij op zoek en selecteerde drie jongens. Hij had drie jongens gekozen, omdat het bijna onmogelijk was om een vrouw te vinden, die toestemming zou krijgen van haar familie om met mij door de twee districten te reizen. Daarnaast vond hij het veiliger voor mij om samen met een man te reizen dan met een vrouw.
   De keuze viel op een twintigjarige 'journalist' voor een lokale krant. Hij sprak goed Engels en was erg gemotiveerd om te tolken. Helaas, deze tolk blesseerde zijn heup tijdens het lopen en moest na twee sub-health posts bezocht te hebben naar huis. Deze jongen had echter nog een kennis die wel wilde vertalen. De nieuwe tolk was wel erg jong, verlegen, van het mannelijk geslacht, durfde nauwelijks met vrouwen te praten en bleek geen zin te hebben om lange afstanden te maken. Nadat een medewerkster van SDC aanbood om tijdens het bezoek aan de laatste, ver afgelegen sub-health post in Dolakha voor mij te tolken, besloot ik om voor het veldwerk in Ramechhap een nieuwe tolk te zoeken.
   Dit werd een moeizame kwestie. Een zeer goed Engels sprekende, lokale politicus bood zichzelf aan en er was geen twijfel mogelijk: dit was de beste tolk die ik tot nu toe had gehad. Tot het moment dat de voorzitter van het deeldistrict voorstelde om zijn zoontje als tolk aan te nemen: 20 jaar, gebrekkig Engels, verlegen. Bang voor zijn politieke carrière trok de eerste tolk zich terug en moest ik met het zoontje van de voorzitter mijn veldwerk voortzetten.
   De relatie met mijn laatste tolk was erg geladen. Naarmate mijn veldwerk vorderde, werd ik steeds kritischer en veeleisender ten opzichte van mijn tolk, terwijl de kwaliteit van de tolken steeds verder afnam. Zijn vele excuses dat hij toch niet zo goed Engels sprak als ik gehoopt had, maar dat hij toch ontzettend veel had geleerd, vielen bij mij niet altijd in goede aarde, wat leidde tot uren van zwijgzaam lopen door de bush. Dat de wisseling in tolken en hun kwaliteit invloed hebben gehad op mijn veldwerkdata moge duidelijk zijn.

Selectie van de onderzoeksgroep

Om het functioneren van MCHW's te onderzoeken wilde ik in eerste instantie slechts twee sub-health posts onderzoeken, waar alle participanten geïnterviewd en geobserveerd zouden worden, zoals village health workers, auxiliary health workers en vrijwilligers, met natuurlijk de nadruk op MCHW's. Op deze manier zou ik een kwalitatief onderzoek kunnen doen. Echter, mijn begeleider van SDC was van mening, dat hoe groter de onderzoekspopulatie, des te beter mijn data zouden zijn. Hoe anders zou ik uit mijn onderzoeksgegevens percentages kunnen abstraheren. Zijn voorstel was dertig sub-health posts te onderzoeken, verdeeld over twee districten, Dolakha en Ramechhap. Alle sub-health posts in deze gebieden zijn alleen te voet bereikbaar en gezien de beperkte tijd leek dit een onmogelijke opgave. Daarnaast zou kwalitatief onderzoek onmogelijk worden. Uiteindelijk werd een compromis gesloten: tien sub-health posts, verdeeld over de twee districten, wat achteraf gezien nog steeds erg veel was.
   Daarna moest bepaald worden, welke sub-health posts ik zou gaan bezoeken. Al snel werd duidelijk, dat deze selectie niet alleen afhankelijk was van de bereikbaarheid van deze posten, maar ook de veiligheid. In de afgelopen jaren is een maoïstische beweging sterk gegroeid, waarbij zich soms geweldadige confrontaties voordoen tussen de politie en deze beweging. Ook in de districten waar SDC werkzaam was, werd er een sterke groei van deze maoïstische beweging geconstateerd, waarbij een soort no-go area's voor SDC medewerkers waren ingesteld, voornamelijk in Ramechhap. Deze ontwikkeling was nieuw voor mij. Ondanks een gedegen voorbereiding in Nederland was op het moment van vertrek nauwelijks iets bekend over deze beweging.

Verwachtingen versus realiteit

Naast open interviews wilde ik participerende observatie gebruiken als een belangrijk antropologisch onderzoeksinstrument. Mijn doel was iedere activiteit van de MCHW's te observeren gedurende mijn verblijf in de sub-health post om de informatie die MCHW's tijdens interviews gaven, te verifiëren en een compleet beeld te krijgen van alle werkzaamheden van MCHW's.
   Tijdens het schrijven van mijn onderzoeksvoorstel veronderstelde ik, dat het concept van een vrouwelijke gezondheidswerker succesvol zou zijn om het simpele feit, dat vrouwen worden ingezet om andere vrouwen te bereiken. Het bleek echter een misvatting, dat iedere vrouw ook gemotiveerd zou zijn om andere vrouwen in haar omgeving te helpen en daarom solliciteerde naar de positie van MCHW. Sommige vrouwen werden geselecteerd voor de functie als MCHW ten gevolge van hun status en positie in het dorp en niet omdat zij het best gekwalificeerd waren. Daarnaast is het selecteren van vrouwen alleen niet genoeg voor een goede zorgverlening; andere condities zoals een goede opleiding, supervisie en voldoende medicijnen en andere middelen zijn belangrijk voor het functioneren van MCHW's.
   Een andere verwachting was, dat er veel vrouwen naar de spreekuren van MCHW's zouden komen en op de hoogte waren van het feit, dat er een vrouwelijke gezondheidswerker aanwezig was. Gemiddeld kwamen er 2 tot 5 patiënten per dag, waarvan slechts een enkele vrouw. In de rapportages was te zien, dat maar weinig vrouwen naar de sub-health post kwamen voor zwangerschapscontrole. De meeste vrouwen kwamen voor anti-conceptie en dan voornamelijk de prikpil. Met andere woorden: participerende observatie leverde weinig extra informatie op, maar ontkrachtte wel de vooronderstelling dat de MCHW's goed zouden functioneren.
   Om het perspectief van lokale vrouwen te integreren in het veldwerk wilde ik focus group discussies doen met ongeveer tien vrouwen. Op het moment van mijn veldwerk was SDC zelf ook met een onderzoek bezig en een van de medewerksters nodigde mij uit om met haar mee te gaan om wat focus group discussies te observeren. Naast het observeren van deze discussies werd het ook een cursus: hoe gedraag ik mij als vrouw in een Nepalees dorp. Handige trucjes werden mij geleerd met betrekking tot wassen, toiletteren en menstrueren.
   Om zelf echter focus group discussies te leiden bleek problematisch. Ten eerste was het erg moeilijk voor een mannelijke tolk om met zoveel vrouwen tegelijk te moeten praten en wilden vrouwen eigenlijk ook niet graag met een man praten over hun problemen als vrouw. Daarnaast brachten de meeste vrouwen hun kinderen mee, waardoor discussies vaak gestoord werden en chaotisch verliepen. Daarom ben ik al snel overgegaan op individuele en informele gesprekken met vrouwen. Echter, het man-vrouw probleem bleef. De tweede tolk weigerde zelfs een aantal keren bepaalde vragen aan vrouwen te stellen, omdat hij niet durfde.

Resultaten en conclusies

Een van de conclusies van dit onderzoek is, dat selecteren van vrouwen voor de functie van MCHW op zich nog geen garantie is voor een verbetering van moeder- en kindzorg, wanneer aan andere voorwaarden voor een goede zorgverlening niet is voldaan, zoals opleiding, supervisie en een goed beleid. Bovendien werden vrouwelijke gezondheidswerkers vaak gezien als vertegenwoordigers van de gehele vrouwelijke gemeenschap in een bepaald dorp. Als vertegenwoordigers van alle vrouwen zou het daarom ook mogelijk moeten zijn om alle vrouwen te bereiken. Echter, dit bleek onmogelijk te zijn, omdat niet alle vrouwen gelijk zijn. Verschil werd gecreëerd door sociaal-economische positie en kaste.
   Vooral kaste leek van grote invloed te zijn op het bereik van de zorgverlening van MCHW's. Het kastesysteem is nog steeds sterk aanwezig, waardoor er binnen een gemeenschap bepaalde omgangsregels zijn, die het contact tussen hoge en lage kasten duidelijk omschrijven. Ondanks het feit dat ik dit onderwerp niet in detail heb bestudeerd, merkte ik dat de kaste van de MCHW en die van de patiënt invloed hadden op de zorgverlening en het gebruik van de zorgverlening. Een MCHW vertelde dat mensen van een lage kaste de sub-health post vaak niet in durven, omdat ze bang zijn de omgeving te "verontreinigen" door hun aanwezigheid. Omgekeerd is het niet mogelijk voor MCHW's iets te eten bij een lagere kaste, waardoor het werk in afgelegen dorpen, waar voornamelijk mensen van een lage kaste wonen, erg moeilijk wordt.
   Een andere conclusie is, dat het uitgebreide takenpakket van MCHW's veel overeenkomsten vertoont met dat van haar collega's, de village health workers. Hierdoor ontstonden er af en toe misverstanden over wie verantwoordelijk was voor bepaalde taken, wat tot gevolg had dat uiteindelijk niemand deze taken uitvoerde. De dienstverlening in de dorpen zelf bleek ook een van de twistpunten tussen village health workers en MCHW's. Beiden gingen nauwelijks naar de dorpen toe om daar bijvoorbeeld outreach clinics te organiseren. Een veel gehoord excuus van beide partijen was, dat wanneer de een niet aanwezig was, de ander ook niet wilde gaan. Opvallend was wel, dat de MCHW's altijd aanwezig waren in iedere bezochte sub-health post, in tegenstelling tot village health workers, die in veel gevallen niet aan het werk waren.
   Alle MCHW's vonden de opleiding van drie maanden te kort om alle kennis en vaardigheden te leren. Vooral de onderwerpen met betrekking tot zwangerschap en bevallen verdienden volgens de MCHW's meer aandacht. Veel MCHW's constateerden dat ze een normale bevalling goed konden begeleiden, maar bij complicaties weinig konden doen. Volgens de taakomschrijving van MCHW's zouden zij deze vrouwen moeten doorverwijzen naar het ziekenhuis. De afstand van het dorp tot het ziekenhuis is echter vaak zo ver, dat veel vrouwen onderweg overlijden. Om vroegtijdige diagnose van complicaties mogelijk te maken zou een protocollenboek geschikt zijn. Veel MCHW's merkten namelijk, dat zij na verloop van tijd een aantal aspecten van prenatale zorg waren vergeten. Daarnaast zouden er meer plaatsen beschikbaar moeten zijn in de herhalingscursussen voor MCHW's.
   De laatste conclusie die ik in deze case wil noemen, is dat de supervisie van MCHW's sterke onderlinge verschillen vertoont. Zowel de frequentie als kwaliteit van de supervisoren liepen uiteen. Veel MCHW's hadden het gevoel dat supervisie gelijk stond aan het controleren van hun functioneren, terwijl ze juist behoefte hadden aan begeleiding en feedback. De frequentie van supervisie leek erg afhankelijk van de bereikbaarheid van een sub-health post. MCHW's, werkzaam in afgelegen gebieden, klaagden over het feit dat veel supervisoren hen bijna nooit bezochten, omdat de afstand simpelweg te groot was.
   Dit zijn slechts de belangrijkste conclusies van het veldwerk. De eindconclusie is, dat de MCHW's op dit moment nog niet optimaal functioneren, maar dit neemt niet weg dat het concept van vrouwelijke gezondheidswerkers in deze setting wel de potentie heeft om een positieve bijdrage te leveren aan de verbetering van de moeder- en kindzorg. Helaas is er momenteel nog te weinig aandacht voor de praktische implementatie van de taken van deze nieuwe gezondheidswerkers in het bestaande kader van de gezondheidszorg, omdat de overheid de afgelopen jaren veel nadruk heeft gelegd op het opleiden van zoveel mogelijk MCHW's in een korte periode. Hierdoor heeft de prioriteit vooral gelegen bij de kwantiteit en niet bij de kwaliteit en was het onmogelijk om MCHW's voldoende te begeleiden.