De psychotherapeutische interface
A. van Dantzig

Lezing voor Wetenschapsfilosofie, Universiteit van Utrecht op 26 mei 1999.

Dames en heren,

Mijn opdracht, zoals u die in de convocatie hebt kunnen lezen is: de
interface tussen psychotherapie en maatschappij. Ik hoop aan die opdracht te
kunnen voldoen, maar moet daarvoor een omweg maken. Psychotherapie is
namelijk niet een op zich zelf staande bezigheid, maar onderdeel van
geestelijke gezondheidszorg. Ik zal dus niet goed de positie van
psychotherapie kunnen schetsen zonder daarbij de geestelijke gezondheidszorg
te betrekken, en daarvan weer andere onderdelen zoals de psychiatrie.
Interface, zo leert mij de interface tussen mij en mijn elektronische
encyclopedie, is een oppervlakte die een gemeenschappelijke grens vormt
tussen aanpalende regio's, lichamen, substanties of fasen, en, ten tweede,
een punt waar onafhankelijke systemen of verschillende groepen in
wisselwerking staan. Ik zal me beperken tot de tweede definitie:
onafhankelijke systemen of verschillende groepen in wisselwerking. Wat kan
ik van die definitie gebruiken? Zijn geestelijke gezondheidszorg en
maatschappij onafhankelijke systemen? Nee, duidelijk niet, ik kan u al
meedelen dat hun wederzijdse afhankelijkheid juist een belangrijk deel van
mijn verhaal zal zijn. Blijft dus als definitie van interface over:
verschillende groepen in wisselwerking. Dat lijkt aardig op te gaan: de
beoefenaren van de psychiatrie is één groep, degenen die onder hun beheer
vallen, de patiënten, zijn een andere groep. Ook dat is natuurlijk maar
gedeeltelijk waar: wie ooit patiënt was kan heel wel psychiater worden, en
andersom is ook voorgekomen. Maar de definitie van in wisselwerking staande
groepen is toch wel duidelijk genoeg om mee te kunnen werken.
Psychiatrie is, alweer volgens mijn scherm, die tak van geneeskunde die
zich bezig houdt met diagnose, behandeling, en voorkómen van geestelijke en
emotionele stoornissen. Dat is één definitie. En ander is dat psychiatrie
een onderdeel is van een groter geheel, een grotere groep, de geestelijke
gezondheidszorg. En daar werken niet alleen maar psychiaters, maar allerhand
volk, psychologen., maatschappelijk werkers, verplegend personeel,
arbeidstherapeuten, een heel leger van deskundigen. Sommigen daarvan werken
in psychiatrische inrichtingen, anderen in instellingen zoals riagg's,
anderen thuis, of bij de patiënten thuis: als je inzoomt wordt dat zo
handzaam benoemde veld van de geestelijke gezondheidszorg van een stip op de
kaart tot de plattegrond van een ingewikkelde stad. Zoals van ieder stad
geldt ook hier dat de grenzen met wat niet meer bij de stad hoort vaag zijn.
Hoort de huisarts ook bij de geestelijke gezondheidszorg? Veel mensen gaan
toch met hun kwalen eerst naar de huisarts. Trouwens, ook naar de dominee of
pastoor. Bedrijven die geestelijke gezondheidszorg? Volgens de definitie
wel, maar dan zou je kunnen zeggen dat iedere ouder die zijn kind probeert
op te voeden geestelijke gezondheidszorg bedrijft, zoals hij lichamelijke
gezondheidszorg bedrijft als hij zijn kind leert tandenpoetsen. Maar dat
lijkt nergens toe te leiden, en ik zal me daarom, tenminste voorlopig,
beperken tot geestelijke gezondheidszorg in engere zin, dat is die zorg die
door de overheid, dat is door ons, als zodanig is erkend. Met die definitie
zeg ik trouwens al iets belangrijk over de interface: de overheid maakt uit
wat geestelijke gezondheidszorg is, en wie daar dus onder vallen. Dat lijkt
misschien vanzelfsprekend, maar er ligt wel een probleem. Met die erkenning
wordt ook vastgesteld wie onder die zorg als verzorgde vallen, wie dus
patiënt, of zo U wilt cliënt, genoemd wordt. Bijvoorbeeld: iemand die zich
zelf beschadigt door met een mes haar of zijn armen open te halen wordt
gezien als iemand die hulp nodig heeft. Maar iemand die zich zelf beschadigt
door voortdurend in de gevangenis te zitten wegens diefstal waar hij niet
rijk van wordt beschadigt zich zelf ook, maar die wordt niet als patiënt
behandeld, maar als misdadiger. Dat is hij natuurlijk ook, in zoverre als
hij anderen beschadigt door van ze te stelen, en dat kunnen we niet hebben.
Maar of er oog is voor de zelfbeschadigende dimensie van zijn gedrag is maar
de vraag, soms misschien wel, maar meestal niet. En ander voorbeeld voor de
moeilijke afpaling van de grenzen van de geestelijke gezondheidszorg:
Wanneer iemand zegt dat hij de stem gods gehoord heeft hangt het er van af
of hij geloofd wordt, waardoor hij een heilige kan worden, of niet geloofd
wordt, waardoor hij in een inrichting terecht kan komen. En hoe dat gaat
hangt weer ten zeerste af van de tijdgeest, vijfhonderd jaar geleden had men
meer kans geloofd te worden dan nu. Maar wat te denken van de burgemeester
van Amsterdam, die aan de psychiatrische universiteitskliniek verzocht de
jongens en meisjes te onderzoeken die de revolutie van zestiger jaren in
Amsterdam gestalte gaven door op straat te gaan zitten, of een bad te nemen
in een fontein. Ook daar had de burgemeester al het probleem van gestoord of
misdadig, want hij liet zijn politie ook hardhandig optreden tegen die
ordeverstoorders - terwijl de ordeverstoorders meenden dat zij net zo goed
het recht hadden als de burgemeester om uit te maken hoe zij zich op straat
konden gedragen als zij niemand kwaad deden.
Met het bovenstaande heb ik twee manieren beschreven hoe iemand onder het
régime van de geestelijke gezondheidszorg kan komen: door lijden - de
zelfbeschadiging was daar een voorbeeld van - en afwijkend gedrag, de
provo's waren daar een voorbeeld van. Dat zijn dus ook twee manieren waarop
de interface tussen maatschappij en individu tot stand komt. Ik zal over die
twee manieren nog wat meer zeggen. Eerst over de afwijking. Wanneer iemand
meent dat er een complot van hooggeplaatsten aan de gang is om hem gek te
maken door hem op allerlei manieren lastig te vallen, en hij hoort die
mensen ook tegen hem praten, en hij voelt dat zij zijn eten vergiftigen, dan
zal niemand er moeite mee hebben te zeggen dat zo iemand gek is, waar we mee
bedoelen dat hij een verkeerde opvatting van de werkelijkheid heeft. Toch
moet je daarmee oppassen: ik herinner mij dat er eens op paviljoen 3 een
vrouwtje opgenomen werd die meende dat er 's nachts mensen in huis waren die
haar bedreigden en allerlei vreselijke dingen tegen haar zeiden. We dachten
dat ze stemmen hoorde, tot later bleek dat de bovenburen het op haar woning
voorzien hadden. Maar goed, dat zijn uitzonderingen, in het algemeen geldt
dat als iemand stemmen hoort hij gek is, en onder de psychiatrie valt. Over
de problemen met goddelijke inspiratie heb ik het al gehad. Merkwaardig
daarbij is nu weer, dat mijn collega Romme een onderzoek gedaan heeft naar
stemmen horen in de bevolking, en dat hij veel meer mensen vond die stemmen
hoorden dan we ooit gedacht hadden. En van die mensen waren er velen die op
geen enkele manier gek gevonden konden worden, ze functioneerden goed, en
hadden vaak ook geen last van hun stemmen, vonden die zelfs prettig. Dus
waar je ook kijkt: iemand tot voorwerp van zorg maken wegens afwijking van
normaal blijft altijd problematisch, omdat er over normaal vele opvattingen
zijn, en het gebied van consensus kleiner is dan meestal wordt aangenomen.
Dat wil niet zeggen dat voor het werk van alledag de consensus niet werkt,
dat doet hij wel. Maar juist de uitzonderingen maken duidelijk dat het
consensus is, en niet het vaststellen van een harde waarheid. Er zijn tijden
geweest dat mensen die wij nu gek vinden alleen maar gezien werden als
lastpakken, wanneer zij tenminste de openbare orde verstoorden, en dan
werden zij min of meer hardhandig uit de gemeenschap verwijderd. Soms werden
zij, met misdadigers, landlopers en ander ongewenst gespuis op een schip
gezet en vervoerd naar verre streken, soms werden zij ook opgesloten in
daarvoor aangewezen behuizingen. Op Zon- en feestdagen mochten de mensen die
zich wèl wisten te gedragen naar hen komen kijken, wat bijna net zo leuk was
als openbare ophanging. Dat gold natuurlijk alleen voor mensen waarvan de
familie het niet kon betalen een particuliere bewaking in te stellen. In
Amsterdam zijn zulke particuliere instellingen ter bewaring van wat wij nu
geesteszieken noemen tot aan de tweede wereldoorlog in zwang geweest, en
waren bekend onder de naam grijphuizen, waaruit wel blijkt hoe duur dat was.
Ik vertel dit verhaal, niet alleen maar om zijn anekdotische waarde, maar
ook om u er op te wijzen dat de vanzelfsprekende behandeling van gekken als
zieken, en de vanzelfsprekende inleving die er voor zorgt dat zij een wat we
nu benoemen een menswaardige behandeling krijgen, dat dat recente
ontwikkelingen zijn, die samenhangen met een toename van empathie met
lijden. Die toegenomen empathie voor het lijden van andere mensen is niet
nieuw, het christendom ziet dat als een van zijn voornaamste waarden, maar
het is pas heel kort geleden dat die empathie maatschappelijke uitdrukking
kreeg in maatschappelijke maatregelen. Wij noemen dat de verzorgingsstaat.
Die garandeert dat niemand hoeft te leven onder een bepaald minimum, dat wij
het bestaansminimum noemen, en dat geen lichamelijk of geestelijk lijden dat
geacht wordt onder de geneeskunde te vallen, onbehandeld blijft door
geldgebrek. Uit mijn korte verhaal moge al blijken dat dat een novum in de
geschiedenis van de mensheid is. En daarmee wil ik zeggen dat de interface
tussen maatschappij en geneeskunde, zoals wij die nu kennen in de
arrangementen van de verzorgingsstaat helemaal niet zo vanzelfsprekend zijn
als u, die nooit anders heeft meegemaakt, misschien denkt. De
verzorgingsstaat is het resultaat van de maatschappelijke ontwikkelingen van
de laatste twee eeuwen, de concretisering van de ideeën die ten grondslag
lagen aan de Verlichting en de Franse revolutie.
Ik vertel dat, niet alleen maar om u een kort historisch overzicht te geven,
maar vooral om U duidelijk te maken dat de interface tussen psychiatrie en
maatschappij geen vaststaand gegeven is, maar afhankelijk van de momentane
maatschappelijke structuren, de opvattingen over normaal en afwijkend, de
opvattingen over de relatie tussen de gemeenschap en zijn burgers, kortom
dat de interface tussen psychiatrie en maatschappij een politieke kwestie
is, die in verschillende gemeenschappen verschillend wordt ingevuld. Daarmee
wil ik het probleem niet relativeren. Het is waar dat in verschillende
gemeenschappen heel verschillend over allerlei vraagstukken wordt gedacht,
en ik heb proberen te laten zien dat dat ook geldt voor de interface tussen
psychiatrie en maatschappij. Maar mensen leven altijd maar in één
gemeenschap tegelijk, zij drinken de waarden van die gemeenschap met de
moedermelk in, en wat in een abstraherende visie als cultureel bepaald
genoemd kan worden, is voor mensen op een bepaald moment van de geschiedenis
vanzelfsprekende waarheid. En dan zijn mensen binnen een gemeenschap
natuurlijk niet allemaal gelijk, binnen een gemeenschap zijn weer heel
verschillende meningen, en die strijd van meningen is de politiek van dat
tijdperk. Wanneer ik U dus vertel dat de interface waar we over praten heel
verschillende vormen kan aannemen, dan bedoel ik daarmee niet dat ik dus
iedere invulling gelijkwaardig vind. Ik heb over de gewenste vorm van die
interface heel bepaalde opvattingen, andere mensen hebben andere
opvattingen, en ondanks alle relativering kan niemand er omheen dat hij zijn
opvatting de beste vind. Ook de relativist denkt dat relativisme de beste
opvatting is.
Ik wil U twee voorbeelden geven van de manier waarop vanzelfsprekende
opvattingen, ook in onze tijd, de grenzen bepalen van de geestelijke
gezondheidszorg, en dus ook de aard bepalen van de interface tussen
maatschappij en geestelijke gezondheidszorg. Het eerste voorbeeld is de
kindermishandeling. Ik citeer uit een boek over kindermishandeling : "Als
het misbruik zich afspeelt binnen het kerngezin is beëindiging (van het
misbruik) op korte termijn vaak moeilijk. Als het kind wordt misbruikt door
één van de ouders blijkt het stoppen van het misbruik moeilijk, en in
sommige gevallen zelfs onmogelijk. De hulpverlener zal zich dan ook vooral
moeten richten op de niet-misbruikende ouder. Intensieve ondersteuning,
gericht op het versterken van de mogelijkheden het kind te beschermen…zijn
dan het doel. Dit proces vergt tijd en is voor de hulpverlener, en zeker
voor degene die intensief contact heeft met het kind, vaak een frustrerende
periode. Of, duidelijker gesteld, in de periode waarin getracht wordt de
niet-misbruikende ouder te steunen blijft het misbruik meestal doorgaan. De
hupverlener die dagelijks met het kind in contact is (bijvoorbeeld de
groepsleiding) wordt in die periode regelmatig geconfronteerd met de angsten
van het kind, met eventuele fysiek beschadigingen en de wel of niet
uitgesproken vraag van het kind hem of haar te beschermen tegen verder
misbruik. Nog duidelijker: binnen het MKD (Medisch Kinder Dagverblijf)
bijvoorbeeld kan men geconfronteerd worden met jonge misbruikte kinderen die
aan het eind van de dag weigeren naar huis te gaan, zich hevig verzetten als
ze in de taxi moeten. Het vergt moed en "eelt op de ziel" om een kind te
antwoorden dat jij ook niet weet wanneer "dat akelige" voorbij zal zijn. Op
het waarom van het kind kan geen antwoord geven worden en het is een zware
opgave om week in week uit te moeten zien hoe een kind meer en meer
beschadigd wordt. De ervaring leert dat het over het algemeen geruime tijd
(enkele maanden) vergt om de situatie voor het kind veiliger te maken."
Einde citaat. Mocht u dit in de oren klinken als een citaat uit donkere
middeleeuwen dan vergist U zich: het is een citaat uit een boek van 1992,
van nu dus.
Om U nog duidelijker te maken waar ik het over heb: Geschat wordt, als
ondergrens, dat er in Nederland per jaar 80.000 kinderen mishandeld worden,
waarvan er 80 per jaar door hun ouders worden doodgeslagen of op andere
manier om het leven worden gebracht. Dat zijn cijfers die al tientallen
jaren bekend zijn. En uit het citaat kunt u horen dat we er ook wat aan
doen: als het misbruik bekend is proberen we het kind aan het misbruik te
onttrekken. Dat dat soms maanden kan duren komt omdat het niet makkelijk is
het kind aan het ouderlijk gezag te onttrekken. Want dat is een
basisstructuur van onze maatschappij: het kind wordt door zijn ouders
opgevoed binnen het gezin, en niemand heeft toegang tot het gezin zonder
toestemming van de ouders, zodat het ingewikkelde juridische maatregelen
vergt om het kind te bereiken.
Ik denk dat iedereen dat een verschrikkelijk verhaal vindt. Des te
interessanter dat het toch zo toegaat. Dat moet wel betekenen, dat tegenover
de verschrikking van dit kinderleven een nog grotere kracht staat, die ons
belet om daar een einde aan te maken. Nu gebruik ik in gesprekken over
geestelijke gezondheidszorg vaker het voorbeeld van kindermishandeling, en
iedereen, of vrijwel iedereen stelt dan de vraag: het is natuurlijk
verschrikkelijk, maar wat zou je daar aan willen doen? Ik vermoed dat die
vraag gesteld wordt omdat men meteen beseft dat, zouden we
kindermishandeling, zo niet uitroeien dan toch beter beheersbaar willen
maken, we een verandering in een aantal fundamentele maatschappelijke
verhoudingen en instituties moeten aanbrengen. De verantwoordelijkheid voor
de opvoeding van kinderen zou een gemeenschappelijke taak van gemeenschap en
ouders worden, en niet alleen maar wat betreft de lichamelijke gezondheid en
de leerplicht. Het begrip privacy zou van aard veranderen, en misschien
zelfs intimiteit. Of, in termen van ons onderwerp: de interface tussen
geestelijke gezondheidszorg en maatschappij zou niet meer bij de voordeur,
maar in de huiskamer komen te liggen. En als ik het zo zeg voelt u meteen
dat U dat niet wilt. Geen Big Brother in mijn huis. Maar besef dat als wij
dat niet willen, wij het zijn die die kinderen laten mishandelen. Ik spreek
er nu niet in morele termen over, maar ik bedoel het laten we zeggen
sociologisch. De opvoeding van kinderen door hun ouders is een groot goed
voor verreweg de meeste mensen. En privacy, de afscherming van de
privé-sfeer van de publieke sfeer is iets wat we niet graag zouden willen
missen. Kindermishandeling binnen het gezin is de prijs die we betalen voor
dat grote goed van het kerngezin. Er zijn allerlei redenen aan te geven
waarom we dat zo lang niet hebben geweten, niet hebben geweten hoe veel
gezinnen er zijn waar het niet zo mooi toegaat als we als vanzelfsprekend
aannemen. Ik noemde de getallen, en die worden dus jaarlijks ververst. En
ik herinner u aan de definitie van psychiatrie, waarvoor ik dus liever
gebruik geestelijke gezondheidszorg. Die luidde: die tak van geneeskunde die
zich bezig houdt met diagnose, behandeling, en voorkómen van geestelijke en
emotionele stoornissen. Ik wijs u speciaal op voorkómen. Daar doen we wat
betreft de mishandeling van kinderen eigenlijk heel weinig aan. Als we dat
namelijk wel zouden proberen dan zouden we niet alleen maar op zoek moeten
gaan naar gezinnen waarin mishandeld wordt, maar ook moeten onderzoeken wat
de determinanten zijn van mishandeling, en die determinanten tot voorwerp
van zorg maken. Eén van zo'n determinant is bijvoorbeeld zelf mishandeld
zijn. Om misverstand te voorkomen: lang niet ieder mishandeld kind wordt
zelf dader, maar ze zijn bij de daders wel oververtegenwoordigd. Voorkómen
zou dus minstens ouderbegeleiding van vroeger mishandelde kinderen
betekenen. Maar als je álle kinderen wilt beschermen tegen mishandeling dan
zou je alle ouders moeten begeleiden, want je weet nooit waar het zal
optreden. En trouwens: er gaat in de opvoeding veel mis, dus
ouderbegeleiding zou in principe voor alle ouders te overwegen zijn. Er is
onlangs een dissertatie verschenen van Willems uit Maastricht, die heet :
Wie zal de opvoeders opvoeden? Daarin worden een aantal maatregelen
genoemd die de gemeenschap zou kunnen nemen om het gevaar van mishandeling
van kinderen te verkleinen. Willems noemt die maatregelen Modaliteiten van
Staatsinterventie. Dat is dus een bijdrage aan de discussie die de geldende
vanzelfsprekendheden ter discussie stelt, en meteen duidelijk maakt hoe'n
grote culturele omwenteling die verschuiving van de interface tussen
geestelijke gezondheidszorg en gemeenschap zou betekenen. Om u daar nog een
voorbeeld van te geven: een onderwijzer slaat een leerling, die daar
klachten aan over houdt. De artsen stellen een lichte hersenschudding vast.
De ouders klagen de onderwijzer aan, en deze wordt vrijgesproken, omdat hij
de klappen met een pedagogische bedoeling heeft gegeven. Deze gerechtelijke
uitspraak is van 1938, in de tijd waarin ik gelukkig net niet meer op school
was. Deze anekdote komt uit een boek over opvoeden met lichamelijk geweld ,
waaruit duidelijk blijkt dat wat wij nu kindermishandeling zouden noemen tot
voor kort gerekend werd een normale opvoedingspraktijk te zijn. Dat is dus
weer een voorbeeld van de verschuifbaarheid van interface tussen geestelijke
gezondheidszorg en individu.
Ik zei dat de interface tussen geestelijke gezondheidszorg en maatschappij
bepaald wordt door twee aspecten: maatschappelijke overlast door gekte, en
lijden, geestelijk lijden. Die kunnen natuurlijk samengaan, maar dat hoeft
niet. Tegenwoordig is de voorwaarde voor gedwongen opname in een
psychiatrische kliniek het zogenaamde gevaarscriterium. Iemand moet een
gevaar voor zich zelf en anderen zijn voordat hij gedwongen opgenomen kan
worden. De psychotische zwervers waar we tegenwoordig mee geconfronteerd
worden werden vroeger opgenomen, zowel voor hun bestwil, alsook omdat ze
sociale aanstoot gaven. Dus ook die bemoeienis is afhankelijk van
maatschappelijke opvattingen, in dit geval van de reikwijdte van het recht
op zelfbeschikking, de zogenaamde autonomie. En hoe staat het met het
lijden? Een voorbeeld: een psychotische vrouw, die voortdurend zeer angstig
is, weigert opname. Zij geeft daar geen reden voor, maar voor de toeschouwer
is het duidelijk dat ze heel bang is voor de opname, voor alle bemoeiing
eigenlijk. We mogen aannemen dat ze een goede kans heeft op verbetering van
haar toestand als ze medicijnen zou nemen. Tot nu toe laat het
gevaarcriterium niet toe om haar voor haar bestwil op te nemen. Vroeger kon
dat wel. Persoonlijk vind ik dat onjuist, ik moet me niet voorstellen dat
mijn geliefde door haar gekte jarenlang dodelijk angstig zou moeten blijven,
terwijl ze met een pilletje per dag daar van af geholpen zou kunnen worden.
Als de vrouw in kwestie in haar gekte iemand zou vermoorden zou ze
ontoerekenbaar verklaard worden, maar haar besluit om zich niet te laten
behandelen wordt gerespecteerd op grond van haar zelfbeschikking. Ik noem U
dit, niet zozeer om mijn mening daarover kond te doen, maar om te laten zien
dat ook hier de interface tussen maatschappij en patiënt bepaald wordt door
maatschappelijke opvattingen, die aan verandering, aan culturele invloeden
onderhevig zijn. Het gevolg darvan is, dat sommig lijden van patiënten onder
bepaalde omstandigheden wèl, onder andere omstandigheden niet behandeld wordt.
Maar naast de psychoticus en zijn lijden bestaat er ook wat ik wil noemen
het lijden van normale mensen. Een goed voorbeeld van het belang van de
maatschappelijke vormgeving van de interface tussen maatschappij en burger
op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg is wat er gebeurde na het
oprichten van de riagg's. Er kwam een overstelpende toeloop van mensen die
hulp zochten voor hun geestelijk lijden. En veruit de meesten daarvan waren
gewone mensen, die maatschappelijk goed of redelijk functioneerden, of dat
hadden gedaan tot hun kwaal hen arbeidsongeschikt maakte. Maar geen sprake
van psychose, van gekte, het waren de mensen die wij neurotici noemen. De
meesten daarvan bleken op grond van hun klachten in aanmerking te komen voor
psychotherapie. Ik spreek nu over honderdduizenden mensen, wat een heel
bescheiden schatting is. Realiseert u goed hoe merkwaardig dit is.
Psychotherapie bestond al lang, vooral in de vorm van psychoanalyse, en in
de tijd van het begin van de riagg's was gedragstherapie in opkomst. Mensen
die het betalen konden gingen dus in psychotherapie, mensen die het niet
betalen konden liepen bij een psychiatrische polikliniek, of kregen van de
huisarts kalmerende middelen, maar hadden dus geen deel aan de behandelingen
die geacht werden beter te helpen. Er was dus een interface tussen
maatschappij en welgestelde neurotici, niet tussen maatschappij en minder
bedeelden. De riagg's schiepen dus op dit gebied de gelijkheid tussen arm en
rijk die in de somatische zorg door de volksverzekering al bestond. Maar in
de loop van de tijd is gebleken dat er geen geld genoeg was, of geen geld
genoeg beschikbaar werd gesteld om iedereen die voor behandeling met
psychotherapie in aanmerking kwam ook daadwerkelijk te behandelen. Er
ontstonden lange wachtlijsten, de riagg's kregen een slechte naam, en je
kunt zeggen dat psychotherapie nu vrijwel uit het pakket van de
volksverzekering verdwenen is. Er is dan ook op het gebied van de
psychotherapie een verregaande tweedeling aan de hand: mensen die het
betalen kunnen gaan in particuliere psychotherapie, mensen die het niet
betalen kunnen krijgen een ontoereikende ondersteunende behandeling. We
kunnen vaststellen dat dit een gevolg is van maatschappelijke keuzes,
bijvoorbeeld de keuze voor het in stand houden van inkomensverschillen, en
van de keuze om geestelijk lijden niet met evenveel laten we zeggen respect
te behandelen als lichamelijk lijden. Maar in het licht van het onderwerp
van vandaag moeten we de vraag stellen: wat betekent dat voor de interface
tussen de maatschappij en de mensen die wel en die niet psychotherapie
krijgen. Ik vind dat een heel interessant probleem, en ik zal het behandelen
aan de hand van het verschil tussen de publieke en de privé-ruimte, en de
ontmoetingsplaats van die twee, de interface daartussen.
U weet allemaal, dat de psan meent dat de mens geen baas in eigen huis is,
omdat hij niet alles over zich zelf weet, voor zich zelf ondoorzichtig is.
Freud heeft die eigenschap benoemd door te zeggen dat veel van onze
psychische activiteit onbewust verloopt, en dat dat komt omdat wij er in de
loop van onze ontwikkeling van kind tot volwassene er toe gekomen zijn
onwelkome gevoelens en gedachten uit ons bewustzijn te bannen. Ik zal u daar
een voorbeeld van geven: mishandelde kinderen voelen zich vaak schuldig,
alsof zij zelf de oorzaak van de ellende zijn. Als je met ze praat over hoe
het vroeger thuis toe ging zeggen ze bijvoorbeeld dat ze ook lastig waren,
en dat ze best kunnen begrijpen dat hun vader wel eens zijn geduld verloor.
Wat zij niet willen weten is hoe'n slechte vader zij gehad hebben. Dat is
ook een vreselijk iets om als kind onder ogen te zien, dan heb je geen vader
meer over. Door je zelf schuldig te verklaren red je dus je vader, en hoef
je niet onder ogen te zien dat je aan een beul was overgeleverd. Het kost
veel inspanning om dat in een behandeling op zijn plaats te krijgen. De
afkeer van en woede op vader, en het verdriet over de hele situatie is dus
onbewust. Maar daar is iets merkwaardigs aan de hand. Als je aan zo iemand
vraagt: maar zou je je kind door je vader willen laten opvoeden dan roepen
ze vol afschuw; nee, natuurlijk niet, ik moet er niet aan denken dat mijn
kind dat mee zou moeten maken. Nu lijkt het mij duidelijk, dat die
innerlijke wending van afschuw naar schuld, om het kort te zeggen, niet
alleen een intrapsychisch proces is, alleen maar dient om het innerlijk
evenwicht te bewaren. Die wending dient ook om vader te verzoenen, om te
zorgen dat er niet altijd ruzie is, kortom hij dient ook om de menselijke
relaties leefbaar te houden. Zo'n mishandeld kind heeft dus een dubbele
boekhouding: zij noemt zich zelf schuldig aan wat zij heeft moeten meemaken,
maar voor haar dochter geldt dat diezelfde situatie voor haar dochter
verschrikkelijk zou zijn. Het hangt er als het ware van af waar zij ik tegen
zegt: zolang zij ik zegt tegen de schuldige is haar bestaan met die last
bedrukt, als zij ik zegt tegen de vrouw die het aan haar dochter zou willen
besparen ziet zij de waarheid over haar jeugd onder ogen, maar is dan ook de
illusie over haar vader kwijt. In minder extreme mate voeren wij allemaal
zo'n dubbele boekhouding, en dat heet opgevoed worden. Door onze opvoeding
veranderen wij allemaal van kleine wilden in beheerste volwassenen. Dat wil
niet zeggen dat de oorspronkelijke aandriften geheel verdwenen zijn, ze
worden aan de blik onttrokken omdat ze voor onze omgeving niet aanvaardbaar
zijn, en we er graag bij willen blijven horen. Daarom controleren wij ons
zelf voortdurend of we wel toonbaar zijn, in uiterlijk, gedrag, spreken,
kortom, we passen voortdurend ons uiterlijk, dat wat van ons door anderen
waarneembaar is, aan aan wat van ons verwacht wordt, of waarvan wij menen
dat dat van ons verwacht wordt. En, zoals ik aan het voorbeeld van het
mishandelde kind duidelijk probeerde te maken, soms laten wij wat niet
aanvaardbaar voor onze omgeving is zo goed verdwijnen dat wij zelf niet meer
weten dat het bestaat. Zo'n mishandeld kind komt bijvoorbeeld in behandeling
omdat het als volwassene depressief is geworden. In de behandeling moet dan
de weg terug worden afgelegd: zij moet weer leren ik te zeggen tegen de
oorspronkelijke gevoelens van woede, verdriet en schaamte - want het is heel
beschamend om een vader te hebben die dingen doet waarvan je weet dat
iedereen die af zou keuren als ze geweten werden. Dat meisje had dus een
innerlijk leven dat zich aan de blikken van buitenstaanders onttrok. Maar
niet alleen aan de blik van buitenstaanders, ook voor een deel aan haar
eigen blik. Zij wist echt niet meer hoe'n hekel zij had aan de situatie
thuis, die had zij als het ware ingeruild voor een hekel aan zich zelf. Wat
zij er zelf van vond was verborgen achter de persoon die zich schuldig voelde.
Nu is mishandeling een extreem voorbeeld. Maar de structuur is de structuur
van alle neurotische klachten: angst, depressie, vervreemding, onvermogen
een relatie aan te gaan of te laten voortduren. Voor allemaal geldt dat
daarachter verborgen liggen gevoelens en wensen die niet konden of mochten
bestaan in de omgeving waar de lijder aan die klachten is opgegroeid. En
omdat dat voor ons allemaal geldt zou je kunnen zeggen dat wij allemaal baat
zouden kunnen hebben bij psychotherapie. Ik heb ooit leergroepen gedaan met
psychologiestudenten, waarvan de meesten geen behoefte aan
psychotherapeutische hulp hadden, die dus geen klachten hadden. Maar na
korte tijd kwamen zij allemaal te spreken over angsten, schaamte, boosheid,
verlangen, al die gevoelens die tot de intieme sfeer behoren, maar die ook
voor hen zelf niet of moeilijk toegankelijk waren. Dat betekent niet dat ik
voorstel dat iedereen in therapie gaat. Ik wil dat, al was het alleen om
praktische redenen, beperken tot mensen met klachten. Maar ik vermeld dit
omdat het een interessant licht werpt op de interface tussen psychotherapie,
en dus geestelijke gezondheidszorg, en een individu, de interface tussen
geestelijke gezondheidszorg en ons dus.
Eerder zei ik dat de interface tussen maatschappij en burger bepaald wordt
door gekte en lijden. Maar nu stuiten we op nog andere determinanten. Ik heb
gesteld dat we ons gedrag aanpassen aan wat in een bepaalde situatie van ons
verwacht wordt. Tot voor kort werd van ons verwacht dat we onze wilskracht
zouden gebruiken om ons over psychische klachten heen te zetten. Dat was een
notie die voortkwam uit de aanname van de vrije wil, waardoor iedereen in
staat werd geacht zich te gedragen zoals het hoort. Iemand die dat niet kon,
omdat hij geen baas bleek over zijn angsten of andere klachten, schaamde
zich daarvoor en hield dat geheim, of presenteerde zich met lichamelijke
klachten. Dat gebeurt trouwens nog, het is de valkuil van de diagnostiek van
depressie, en ook wel van angst. Dus ook waar psychotherapie beschikbaar is,
zal de vraag naar psychotherapie minder zijn dan de behoefte, omdat vragen
om psychotherapie, tot voor kort althans, beschamend was.
Om met ander mensen samen te leven moeten wij dus allemaal ons zelfbeeld en
onze gevoelens aanpassen. Een gedeelte van onze oorspronkelijke gevoelens
verdwijnt daarbij, wordt onbewust. Ik denk niet dat ze helemaal uit het
bewustzijn verdwijnen, ik herinner aan de mishandelde vrouw, die zich zelf
schuldig achtte, maar haar dochter tegen zo'n vader zou willen beschermen.
Ik bracht dat onder woorden door te stellen dat het er vanaf hangt waar ze
ik tegen zegt. Als u nu dus even aan wilt nemen dat wat wij onbewust noemen
een splitsing van de persoonlijkheid inhoudt, dan is dus de verborgen
persoon aan het contact met andere mensen onttrokken: de interface tussen
maatschappij en individu ligt dus bij deze mensen, en eigenlijk bij ons
allemaal, tussen de maatschappij en de bewuste persoon. Psychotherapie
probeert die interface te verplaatsen, tot binnen in de persoon, daar waar
de grens ligt tussen bewuste en onbewuste persoonlijkheid. Het is alsof de
gemeenschap zegt weer binnen zijn grenzen te willen brengen wat eerder aan
het zicht onttrokken moest worden. Psychotherapie is er dus op uit het
bestaan van een patiënt weer volledig te maken, door weer contact te leggen
met dat deel van de persoon dat eerder van het contact met andere mensen had
moeten afzien, door de interface tot stand te brengen tussen het mishandelde
kind en andere mensen, ons dus.
Maar daarbij moet U bedenken dat wij niet hebben weten te voorkomen dat het
mishandelde kind ontstond, ik wees daar al op. Dat is een merkwaardige
toestand. Denkt U eens in dat wij kinderen geen vitamine D zouden geven,
maar wel een uitgebreide regeling voor behandeling van Engelse ziekte zouden
hebben. Afgezien nog van de zedelijke verontwaardiging die wij zouden voelen
over het voorkoombare lijden van die kinderen en mensen zouden wij het ook
zonde van het geld vinden om duur te behandelen wat goedkoop voorkómen zou
kunnen worden. Maar veel psychotherapie is juist dit: behandelen van lijden
dat voorkómen had kunnen worden als wij eerder gelet hadden op de zich
ontwikkelende aandoening. Mishandeling is daar een goed voorbeeld van.
Mishandeling, of ruimer gezegd traumatisering van kinderen heeft grote
gevolgen voor de psychische gezondheid op latere leeftijd. Tientallen
procenten van psychiatrische opnames gebeurt bij getraumatiseerde kinderen.
Maar ook minder voyante stoornissen, de gewone neuroses, die zoveel
persoonlijk ongemak en maatschappelijk nadeel met zich mee brengen, ook die
minder voyante stoornissen zouden voor een deel voorkomen kunnen worden als
we de ontwikkeling van kinderen beter zouden volgen. Dat zou betekenen een
gedeelde verantwoordelijkheid van ouders en gemeenschap voor de emotionele
ontwikkeling van kinderen, en niet alleen maar voor de intellectuele en
lichamelijke, zoals tot nu toe. Tot nu toe wordt dat in de eerste plaats
gevoeld als een inmenging in de intieme sfeer door instanties die daar niets
te zoeken hebben. Maar als de cultuur zo zou veranderen dat dit niet als
bemoeizucht, maar als een handreiking zou kunnen worden gevoeld en
aangeboden, zou dat een fundamentele verschuiving van interface tussen
maatschappij en individu betekenen, en een fundamentele verschuiving van
interface tussen maatschappij en gezin.
Ik wil proberen samen te vatten wat ik tot nu toe gezegd heb. Ik begon te
zeggen dat de interface tussen psychotherapie en maatschappij alleen goed
te beschrijven valt als we psychotherapie zien als een onderdeel van
geestelijke gezondheidszorg. En geestelijke gezondheidszorg beschreef ik als
zorg voor geestelijk lijden en voor gekte, dat wil zeggen maatschappelijk
afwijkend en storend gedrag. Wij vinden het nu vanzelfsprekend dat dit soort
gebeurtenissen onder het medisch régime vallen, maar dat is het allerminst.
Een mooi voorbeeld daarvan is de homoseksualiteit. Die is lang veroordeeld
geweest als zonde, toen onder het medisch régime gekomen als stoornis, om nu
te gelden als normale variant. Het gaat er nu niet over wat waar is, maar
dat de bemoeienis van de gemeenschap met hs berust op de culturele
vanzelfsprekendheden van de dag. Daar komt bij dat, om dit voorbeeld verder
uit te werken, de homoseksueel de opvattingen van zijn tijd ook
vanzelfsprekend vindt, en dat hij zich dus slecht zal vinden onder de
theologische bedéling, ziek onder de medische en normaal onder de
aanvaarding. De maatschappelijke beoordeling, die de aard van de interface
bepaalt, gaat dus gepaard met een zelfbeeld van degeen waar het over gaat.
Dat geldt ook voor de neurotische klachten van gewone mensen. Wanneer daar
geen maatschappelijke aanvaarding voor is schaamt de lijder zich voor zijn
klachten, en meldt zich niet, ook als er misschien hulp beschikbaar is. Het
maatschappelijk oordeel bepaalt dus de plaats van de interface, bepaalt of
gemeenschap en individu elkaar ontmoeten, of dat mensen zich voor de
gemeenschap in schaamte verbergen. En of dat gebeurt hangt dus af van de
geldende opvattingen over neurose. Daar zien we op dit moment een
interessant voorbeeld van. Het blijkt dat honderdduizenden mensen door
psychische oorzaken arbeidsongeschikt is geworden. Dat is heel duur, ook
voor de bedrijven waar die mensen werkzaam zijn. Nu wordt er op twee
manieren over een oplossing gedacht. Er gaan stemmen op om de uitkering te
stoppen of te verminderen, en er gaan verhalen dat de geestelijke
gezondheidszorg zogenaamde bedrijfspoli's gaat opzetten om die mensen weer
aan het werk te krijgen. De eerste oplossing is gestoeld op de gedachte dat
als je maar echt wilt je ook wel kunt, de anthropologie van de vrije wil ,
de tweede is gestoeld op het medisch model, en behandelt de kwaal. Het is
afhankelijk van de politieke machtsverhoudingen wie zal winnen, en welke
mensbeschouwing dus de vigerende zal worden. Dat wil zeggen dat de interface
tussen psychotherapie en gemeenschap, dus tussen ons en psychisch lijdende
mensen, afhangt van grote maatschappelijke structuren, die op hun beurt weer
bepaald worden door de uitkomst van politieke en maatschappelijke krachten.
Daar wil ik nog een kanttekening bij maken. In de zeventiger jaren hebben
we de opkomst gezien van de cliëntenbeweging, een organisatie van
psychiatrische patiënten die de belangen van die patiënten behartigt. Die
organisatie, de Cliëntenbond, heeft veel bereikt, niet alleen concrete
veranderingen, maar zij heeft zich ook een vaste plaats verworven aan de
tafel van het beleid. Aanvaarding van de positie van patiënt is dus nodig om
voor de belangen van patiënten op te komen. En dergelijke organisaties zijn
ook opgericht door familieleden van patiënten, bijvoorbeeld Ypsilon, de
vereniging van ouders van een schizofreen kind. In de lichamelijke
gezondheidszorg zijn patiëntenverenigingen zeer gewoon, en naast onderlinge
ondersteuning verzorgen zij ook hun belangenbehartiging. Ik vind het een
merkwaardig en interessant verschijnsel dat er niet zo'n vereniging is van
psychotherapie-patiënten, van die honderdduizenden die hulp bij de Riagg's
zoeken, of zouden willen zoeken als die hulp beschikbaar was, en zij zich
niet zo zouden schamen. In de openbare sfeer kennen wij alleen normale
mensen en gekken. De gekken hebben zich georganiseerd, de normalen hebben
geen organisatie nodig. Maar waar blijven dan al die mensen die hulp zoeken,
of zouden willen zoeken, voor hun neurotische problemen? En wie heeft er
niet eens aan gedacht om hulp te zoeken? Ook hier wordt duidelijk dat de
aard en omvang van de interface tussen psychotherapie en individu de
uitkomst is van ingewikkelde samenhangen. Wanneer geestelijk lijden net zo
vanzelfsprekend aanvaard werd als lichamelijk lijden zouden de
belanghebbenden, in dit geval de neurotici, zich al lang verenigd hebben om
af te dwingen dat hulp voor hun lijden beschikbaar komt. Nu vormen neurotici
misschien wel de grootste groep van mensen die hulp nodig hebben, en zij
doen daar niets aan. Ik denk dat dat komt omdat neurotisch zijn nog steeds
beschamend wordt geacht, en dus ook door de lijders aan die klachten. Het
blijft daardoor mogelijk dat dit probleem gemarginaliseerd wordt, en
honderdduizenden mensen zonder hulp blijven terwijl die hulp wel degelijk
geboden zou kunnen worden.
Ik hoop dat ik duidelijk heb gemaakt dat een geestelijke gezondheidszorg
die te vergelijken zou zijn met de lichamelijke gezondheidszorg alleen tot
stand kan komen na een belangrijke culturele omwenteling. Die omwenteling
zou inhouden dat geestelijke gezondheidszorg als een recht wordt opgeëist,
in plaats van als een bevestiging van een beschamende zwakte. Maar dit soort
omwentelingen komt slechts tot stand als resultaat van politieke actie. Dat
is voor andere onderbedeelde groepen de laatste decennia duidelijk gebleken.
Ik denk aan de vrouwenbeweging, de gay rights movement, de inspanningen van
de cliëntenbond. Maar een goede geestelijke gezondheidszorg zal geld kosten,
althans op korte termijn, op de lange duur zal hij waarschijnlijk geld
opbrengen, maar het moet wel eerst uitgegeven worden. Of die goede
geestelijke gezondheidszorg er komt hangt dus in de eerste plaats af van het
aanhouden van de welvaart. Nu berust onze welvaart op de aanvaarding van de
vrije markt in het economisch verkeer. En die vrije markt functioneert het
best met lage belastingen. Er is dus een ingebouwde spanning tussen markt en
verzorging, tussen kapitalisme en verzorgingsstaat, en de spanning tussen
die twee beheerst het politieke debat in ons land. De uitkomst van die
strijd is de meest fundamentele factor in de bepaling van de plaats en de
aard van de interface tussen geestelijke gezondheidszorg, en daarmee van
psychotherapie, en maatschappij.
Persoonlijk hoop ik, het zal u niet verbazen, dat geestelijke
gezondheidszorg op het zelfde peil gebracht zal worden als de lichamelijke
zorg. Dat zal niet alleen veel lijden verlichten, maar het zal ook er aan
mee werken dat wij ons veiliger bij elkaar zullen gaan voelen, dat wij ons
minder hoeven te schamen voor wat wij door onze ontwikkeling geworden zijn.
En vanuit de gemeenschap gezien betekent het dat wij, als gemeenschap, de
verantwoordelijkheid nemen voor de nadelige gevolgen van maatschappelijke
structuren waar wij voor gekozen hebben. Als wij vinden dat kinderen door
hun ouders in gezinsverband moeten worden opgevoed, dan is het in het belang
van ouders, kinderen, èn gemeenschap als er voor gezorgd wordt dat die
opvoeding geen schade toebrengt aan de kinderen, en dat die kinderen die wel
beschadigd worden de hulp kunnen krijgen die nodig is om de schade te
herstellen. En ook de gemeenschap heeft bij zo'n regeling groot belang, want
de schade die aan kinderen wordt toegebracht heeft grote maatschappelijke
schade ten gevolge, denk alleen maar aan arbeidsongeschiktheid en
psychiatrische opnames. Ik acht het dus in ons aller belang om de interface
tussen ggz en individu net zo breed en diep te maken als wij dat voor de
lichamelijke zorg vanzelfsprekend zijn gaan vinden.

A. van Dantzig.